学用经方须重视腹诊

毛进军　河南省驻马店市第四人民医院

●腹诊具有客观性与重复性强的特点，可弥补舌诊、脉诊之不足。

●张仲景对腹证非常重视，在判断病位、阐述病因、分辨病机，以及确定治疗原则上多有对腹证的应用。

●根据《伤寒论》、《金匮要略》的论述，腹诊并不局限于腹部，还应包括胸部。

●掌握腹诊的部位、手法、患者体位等对经方的学习和应用至关重要。

腹诊是切诊法的一种，为切按诊察患者胸腹部一定部位所表现出的某些病理性反应征，即“腹证”的一种诊断方法。正如清末医家俞根初在《通俗伤寒论》中所谓：“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源。若欲知其脏腑，则莫如按胸腹，名曰腹诊。”

参照腹诊经方辨证才准确

秦汉以前医生临证时必诊腹部，就像现在医生临证必诊脉一样。而后世的医生受封建习俗的束缚，临证切诊只诊脉而不切腹，对于腹证只是问问而已，这种做法一直延续到现在，这样就影响了临证诊断的准确度。

日本的汉方医学习《伤寒论》很重视腹诊这种独特的诊断方法，特别是在内伤杂病及慢性疑难重证中尤为依赖腹诊。日本汤本求真所著《皇汉医学》中曾提到，日本汉方学家吉益东洞氏说：“腹者有生之本，百病根焉，故诊病必先诊，外证次之，脉又次之。”矢数道明力倡外感证从脉诊为主，内伤病以腹诊为主。日本对腹诊研究的系统、深入，并广泛应用于临床的做法是值得我们借鉴的。

腹诊有客观性、重复性强的特点，可弥补舌诊、脉诊之不足。不少病证的病理变化可以通过腹诊较为直接、迅速、客观、真实地反映出来，在辨别证候，分析病机和指导治疗等方面有不可替代的作用。实际上，不少经方的准确辨证应用，应当参照相应的腹诊才能完备。

张仲景有关腹证的论述

《伤寒论》397 条中，论及腹证的就有114条；《伤寒论》、《金匮要略》的经方中，有80多首方剂提到腹证，可见医圣张仲景是非常重视腹证的。

如在判断病位上，《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇中“水在心，心下坚筑”；“水在肝，胁下支满”，就指出了哪一脏有病，就显现出哪一脏的腹证。

在辨别病性上，《伤寒论》第239条云：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎……”《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇说：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实……”；“按之心下满痛者，此为实也”。这就是从腹部按之的痛与不痛来分辨病证的虚实寒热。

在阐述病因上，《伤寒论》125条说：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也……”第340条中“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也”等，都是以腹诊所见的腹证来审证求因的。

在分辨病机上，《伤寒论》第135条说：“……脉沉而紧，心下痛，按之石硬。”这是主要以腹诊按之腹肌高度紧张，甚则坚硬如石，来反映有形之水与热邪结于心下的大陷胸汤证。《伤寒论》第151条说：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”这是以按之不痛不硬来判断无形之邪结于心下，气机痞塞不通的泻心汤证等。

在确定治疗原则上，《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇云：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”；“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。这都是依据腹诊按之痛否来辨虚实证，并确定应用寒下或温下法。

腹部划分及腹诊方法

根据《伤寒论》、《金匮要略》的论述，腹诊并不局限于腹部，还应包括胸部。腹诊的部位划分，主要包括胸胁、心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等。胸胁部位，包括前胸、两侧的胁部、胁下，为胸廓肋骨所包之处，内含心肺肝胆。心下部位，为剑突下的中上腹部，即鸠尾至中脘部位，内含横膈、脾胃、肝胆、肠道。胸下，即心下之部位。大腹部位，为两肋下缘连线至两髂上缘连线之间所属部位，以脐为其中心，内含脾、胃、大肠、小肠。少腹部位，即小腹部位，为两髂上缘连线以下至盆腔前缘以上部位，内含膀胱、大肠、小肠、女子胞等，肾肝冲任诸脉都循行于少腹，各脏腑之气都汇聚于腹部，并通过经络沟通、气血运行充养腹部内外，因此加强了腹部肌肤和内脏的联系。脏腑经络发生病变，必然反映于腹外的一定部位，并因病因病机的不同，表现出不同的腹证。

腹诊时，患者仰卧，两腿伸直，两臂顺沿两胁伸展或在胸前交叉，体态自然，袒露胸腹，腹肌放松。医生先观察患者腹外有无异常变化，然后，用手指腹或手掌，自上而下，先左后右，由轻到重地开始触、摸、按诊。从胸部开始，先按胸部、两侧的胁部、胁下，随即很轻柔地向下再抚按整个腹部。腹诊手法宜轻柔徐缓，由浅入深，由轻到重，为探寻疾病的位置亦可用大指的指腹部，或轻或重地按压于各重要部位进行仔细触诊，了解热、凉、痞、胀满、软硬度、肿块、拘急、压痛、硬痛、动悸等情况，以作为应用经方的辨证依据。如大柴胡汤的腹证为按压心下、脐上的腹部或胁下部位，有压痛感和满硬感，即所谓“按之心下满痛”，“心下痞硬”。桃核承气汤的腹证为按压脐下偏左有肌拘挛疼痛感，有时延及左腹股沟处等。