刘明 河南中医学院中医理论与临床应用研究所
吾师崔应珉,出身中医世家,自幼随父习岐黄之道,业医三十余载,治病无数。余有幸侍诊多年,崔应珉教授经方运用灵活精当,效若桴鼓。炙甘草汤是《伤寒论》治疗“心动悸,脉结代”的名方。现就其临证经验略述于此。
炙甘草汤气血阴阳俱补
查找方剂教材,炙甘草汤均列为补益剂,但有的载入补血剂中,有的纳入气血双补剂名下,其论亦仁者见仁,志者见其志。纵观全方由九味药组成:炙甘草12g,生姜9g,桂枝9g,人参6g,生地黄50g,阿胶6g,麦门冬10g,麻仁10g,大枣10枚。组方法度严谨,阴阳合和协调。方中炙甘草具有“通经脉,利血气”的功效,出任方中主药,故以之名方;辅以生地、阿胶养心血,麦冬滋心阴,麦冬与生地配伍补血之力更著。李时珍在《本草纲目》中就有应用生地和麦冬熬成膏后治疗血虚的记载;人参、大枣益心气,补心气而能补心阴;同时用麻仁润血脉,且麻仁与阿胶相伍,又增加了滋阴生血之力,合主药以益心气而养心血;佐以桂枝、生姜,性味辛温而温心阳通经脉;加白酒同煎,更增强通阳复脉之效;姜枣重用调和阴阳,使气血流通,脉始复常。该方的组方规律可分为阴、阳、气、血四组。其阴药为生地、阿胶、麦冬、麻仁;阳药为桂枝、生姜;气药为人参、大枣;血药为地黄、阿胶。全方配合,养心阴,通心阳,益心气,补心血。诚如王绵之所说:“它温阳而不燥,补气而不壅,滋阴补血而不腻,阴阳互相配合,气血互相配合,能够强心复脉,所以它是个气血阴阳俱补的方剂。”《千金方》因其治心脉失常,故又名“复脉汤”。
临证可据其气血阴阳偏颇而调适
清代喻嘉言谓此方为“治邪少虚多,脉结代之圣方”,这里的“邪少虚多”即指气(阳)阴(血)而言,亦即炙甘草汤所治疗的心律失常必须是虚损证候。崔应珉临证时遵其要旨,对风心病(二尖瓣狭窄、闭锁不全)、冠心病、肺心病、高心病等所致的心律失常、早搏、及其他室性早搏、房颤等疗效满意。要点是以虚为主,气虚血弱,心神失养,心动悸,脉象或结脉或促脉,甚或代脉,或参差不调,或细小虚数,舌苔薄,甚或无苔,舌质嫩,或淡嫩不泽,或瘀点,瘀斑,舌透紫气等证。若痰食阻滞、瘀血凝结、水气凌心、汗出阳虚之心动悸、脉结代,非此一方所能概治,故另有它方。临证时,必须充分注意阴阳之间的相互关系而加以灵活运用。患者偏于心气不足,心悸气短,当以炙甘草为君,重用人参;若偏于阴血虚损,可以把地黄、麦冬重用;心阳不足者,桂枝、生姜重用。对温热病后期阴虚引起的心悸,当用吴鞠通加减复脉汤,减去方中温阳、助阳的药。因温病后期长时间高烧消耗了真阴,病变以阴虚、气虚为主;其后吴氏还拟订了一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤,方皆出于仲景,但又有异于仲景,其匠心独运可见。由于本方益气养血,滋阴和阳,扶正祛邪,所以临床上还可用于治疗消化性溃疡、脑震荡后遗症、肩周炎、复发性口疮、眼斜视等,其适应证广泛的原理是该方具备了阴阳调节的三个特征:即固本性、二相性和整体性,所以针对广泛,专一性小。
关于药量轻重问题
原方中炙甘草用量为四两(12g),确定了主药的位置,仲景方中甘草用至四两的还有甘草泻心汤,这里的甘草也是主药,《伤寒论》中凡是作为君药、主药的甘草的用量都大。这两个方中的甘草都是益气的功效。临床实践证明,大剂量比小剂量效果好。汪机临床运用炙甘草60g,生姜45g,党参30g,生地60g,桂枝、阿胶各30g,麦冬45g,麻仁30g,大枣30枚。崔应珉用炙甘草一般为10~15g,亦常取效。
方中大枣用至30枚,居《伤寒论》、《金匮要略》诸方用大枣之冠。而本方中药味用量之中堪与比肩者,惟生地黄30g,大枣“补少气、少津液”(《神农本草经》),生地黄“主伤中,逐血痹”(《神农本草经》),“通血脉,利气力”(《名医别录》)。大枣、生地黄为辅助甘草“通经脉,利血气”。岳美中指出:“此方以胶、麦、麻、地、草、枣为补益营血,以参、枣、桂、酒为补益卫气,使阳行阴中,脉得以复,则已有领会。唯用阴药则大其量,而阳药用量反不及其半,这正是关键处。阴药非重量,则仓卒间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必须借阳药主动者以推之挽之而激促之,才能上入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。”因此,他主张生地黄重用48g,加水酒浓煎,汁多气少,就可濡润血脉,滑利而不滞。另王笈等报道:本方生地黄、麦冬剂量较小时,对心脏血管的扩张有抑制作用,然而对期前收缩的疗效,在很大程度上和生地用量有关。对一般较轻的期前收缩,使用一般剂量或可有效,但对顽固而频繁的期前收缩效果较差,其原因是生地用量不足。当生地量增大到75~100g,对顽固而频繁的期前收缩患者用药10天后即可收效。
崔应珉在使用生地达30g左右时,每见腹泻之苦。嘱令生地先煎30分钟以上,再入它药或加入炒山楂30g同煎,可收脉律复整而不致泻之效。
注意水酒同煎法
《伤寒论》原方中载:“以清酒七升,水八升,水酒同煎,十五升而取三升,乃文火久煎,候其药力尽出,取浓汁原味之意。”而今以水煎而舍清酒,似嫌不合仲师原义,影响疗效的发挥。一是取清酒(亦可用黄酒)作为使药,能贯通百脉,流通气血,使经络流贯,引诸药更好的发挥作用。一是把酒作为一种较好的溶媒,在一定的温度下,使诸药中有效的成分尽可能溶解出来,至取得三升时,清酒已挥发将尽,可见酒对药物起一个溶媒作用。正如清代医家柯韵伯说:“地黄麦冬得酒良。”
麻仁、枣仁之争论
炙甘草汤中用麻仁,还是应为枣仁尚存争议。因为是治心动悸、脉结代的方剂,显然枣仁养心安神疗效显著。周凤梧将方中的麻仁常改为柏子仁或加酸枣仁,效果更好。心悸甚者,还可加入琥珀、朱砂(合为末冲服)等重镇安神药。关于改用枣仁和柏子仁,王绵之指出:“这里面就是个寒温的不同。枣仁清虚热,但是本身并不凉,这是因为可以补肝胆,所以可以清虚热。柏子仁是凉的,可以清心热。这里用枣仁可以补、可以润,还可以补脾养心。”崔应珉在临证时常常柏子仁与酸枣仁等量并用,采泻南补北之法,取水火共治之意,每获良效。
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