张学文四象学说探析（下）(张学文著作)

开闭通窍

对于闭证的治疗，张师认为以开闭通窍为原则，当辨上下与寒、热、痰、浊、瘀、气、虫。在上者以神志昏迷、谵语为主，当开窍醒神；在下者以二便不通、腹胀为主，当泻下通腑开窍。

热闭多见于外感热病，因热性炎上，常多见脑部症状。证见高热神昏、谵语烦躁或昏睡不语，面赤气粗、齿唇干焦、肢厥，舌红、苔黄燥，脉数，治宜清热解毒，辛凉开窍，方用清宫汤送服安宫牛黄丸。若见斑疹、衄血、舌绛、脉细数，谵妄神昏为主者宜用清宫汤送服安宫牛黄丸。若原有疔疮肿毒，咽痛，头面红肿，斑疹紫黑，则用犀角地黄汤合清瘟败毒饮送服安宫牛黄丸。若见黄疸、斑疹、衄血，或腹胀如鼓，则宜用茵陈蒿汤合犀角地黄汤送服神犀丹。若暑季因烈日曝晒或高温作业，而见胸闷、身热、卒然昏仆、面赤气粗，则宜白虎加人参汤或清暑益气汤送服安宫牛黄丸。在下者当通腑利窍开闭，大便不通、腹胀坚硬，用大承气汤；小便癃闭、腹胀，用八正散加减。

寒闭在上者证见头痛、神昏、面色苍白或面色青紫，舌黯淡、苔白，脉沉迟，当温阳开窍，用苏合香丸加减。在四肢者手足疼痛厥冷、震颤，当温阳通经，用当归四逆汤、桂枝加附子汤、温经汤加减。在**者，胸闷心痛、汗出、心悸、呼吸喘促或微弱，当通阳宣痹，用冠心苏合丸、当归四逆汤加减。在下者腹痛腹胀，当温阳通腑，大便秘结用三物备急丸加减；小便不通用五苓汤加减。

痰闭多见于外感湿温病和内脏疾病。在上者神志呆痴、时昏时醒、咳喘、喉间痰鸣、口吐涎沫、面色垢滞，舌苔厚腻、脉沉滑或滑数，治宜涤痰开窍，用菖蒲郁金汤送服苏合香丸或玉枢丹。若神志错乱、谵妄、胡言乱语，渐至昏迷，呼吸气粗、喉间痰鸣、痰黄稠黏，或发热，舌红黄腻，脉滑数，治宜清热化痰，开窍醒神，用黄连温胆汤送服安宫中黄丸或至宝丹。在**者，口渴、喘息、喉间痰鸣者用麻杏石甘汤，胸闷心痛、气促者用瓜蒌薤白汤类方加减。

浊闭多见于内脏疾病后期及感受秽浊之邪。在上者证见卒然昏乱，昏迷不知人，面青肢冷，腹胀满，或吐逆恶心，口禁不语或谵妄，舌紫、苔白如细粉，脉沉细而微或忽大忽小，治宜芳香化浊，利气开窍，用芳香辟秽汤送服玉枢丹。若先有内脏疾病而见头晕头痛、不思饮食、胸闷腹胀、恶心呕吐、畏寒肢冷、尿少浮肿、大便不爽或闭结，嗜睡，渐至神昏，面色苍白晦滞，舌体胖，苔腻，脉沉缓或沉迟，治宜温阳化浊，开窍醒神，方用温脾汤送服苏合香丸，尿少加茯苓、半夏，大便秘结加大黄。暴饮暴食或饮食不洁之后突然昏厥、气息窒塞、脘腹胀满，苔厚腻、脉滑实，治宜和中消导、涤浊，先用盐汤催吐，洗胃，继而用小承气泻下以祛实邪，再以神术散合保和丸善后。若浊闭仅表现为腹部症状，大便不通为主者，视其寒热虚实，分别用承气汤类方、三物备急丸、温脾丸加减；若小便癃闭为主者，当利尿降浊，视其寒热虚实分别用疏凿饮子、八正散、五苓散等加减。

瘀闭多见于受外伤及久病者。在上证见头胀痛、头晕、项强、手足麻木，或口眼歪斜，神昏，舌暗或边有瘀点，脉沉细或细涩，治宜活血化瘀，通络开窍，方用通窍活血汤加味。若身热、发热、口渴、神昏或谵妄、便闭，身见出血、瘀斑，舌紫，脉涩，则为瘀热互结，治宜清热凉血，通络开窍，方用犀角清络饮加味。若呕吐、目光呆滞、颈项强直，则为瘀水互结，宜加茯苓、车前仁、白茅根、泽泻。在**者常见胸痛、心痛、呼吸困难、口唇青紫，当化瘀开闭，用血府逐瘀汤加减。在膈下者常见癥瘕、脘腹胀满、腹胀如鼓、青筋暴露，当攻下逐瘀，用膈下逐瘀汤加减。在下者常见少腹疼痛、大便不通，用少腹逐瘀汤、大黄牡丹皮汤加减；少腹癥瘕、小便不通用桂枝茯苓丸、代抵当丸加减。

气闭多因情志失调引起，证见突然昏仆，不省人事，口噤握拳，胸闷，呼吸气粗、腹胀、二便不通，苔薄白，脉代或沉弦。治宜顺气开郁，方用五磨饮子或柴胡疏肝散加减，胸闷加瓜蒌、杏仁、薤白、桔梗，大便秘结加大黄，小便不通加白茅根、车前子、木通，神昏送服苏合香丸。

虫闭多见于饮食不洁者，在上轻者神情呆滞、反应迟钝、表情淡漠、头昏头痛、眩晕耳鸣、恶心呕吐、神疲乏力、肢体麻木，重者言语错乱或神志昏溃、视物不清或失明、肢体瘫痪，常伴皮下痰核，舌淡白腻，脉濡或滑。治宜杀虫解毒、化痰通窍，用涤痰汤加雷丸、白芥子、浙贝母、川芎、水蛭、矾石，神昏送服苏合香丸。在下者腹胀、腹痛、大便不通，当泻下虫积；若腹痛拒按、呈持续性或阵发性加重，发热畏寒、口渴、恶心呕吐或吐虫、尿赤，舌苔黄腻，脉弦数或滑数，宜清热利湿，利胆退黄，用茵陈蒿汤加乌梅、黄连、矾石、黄柏、使君子、川楝子；若腹痛喜按喜温、时恶心、呕吐清涎、肢冷汗出、畏寒神怯、面色苍白或色青，舌淡苔白、脉沉弱，治宜温中散寒、理气利胆，用乌梅丸加减。

固脱救逆

厥脱之证多见于疾病的极期和后期，应辨阴阳气血寒热虚实。实者主要见于外感疾病极期及由饮食、情志、房劳等因素引起，常发病突然，是气机闭阻而阴阳气血离决，以四肢厥冷为主，按闭证治疗；虚者见于疾病后期，主要是阴阳气血衰竭，治疗当固脱救逆。

气脱者眩晕昏仆、面色苍白、呼吸微弱、汗出肢冷，当益气固脱，用独参汤、参附汤加减，或静滴参附注射液、生脉注射液以固脱，汤药用十全大补汤加减。

血脱见于出血疾病，表现为出血而突然昏仆、面色苍白、四肢震颤厥冷、呼吸微弱，当益气固脱，静滴参附注射液、生脉注射液、输血，汤药用当归补血汤、人参养荣汤加减以固本。出血者，加阿胶、仙鹤草、茜草根、藕节、参三七。

津脱者多见于呕吐、腹泻、劳累汗出、中暑、高温环境作业者，临床表现为昏仆、口渴多饮、肌肤干燥、呼吸急促或微弱、目陷、形体干瘪、脉细弱，当益气生津，以生脉注射液或葡萄糖盐水静脉滴注或口服，汤药用生脉饮合五汁饮加减。若是高温作业、中暑者，以清暑益气汤加减。

三阴衰脱多见于内脏疾病及外感病极期，证见神昏、汗出、面红身热，唇舌干红、脉虚数，治宜益气救阴，用生脉饮加味，静滴生脉注射液。若阴损及阳，证见手足冷，虚烦不安，脉细弱或大而无根，宜救阴回逆，静滴参附注射液、生脉注射液以救逆，汤药用地黄饮子加减。

三阳衰脱多见于内脏疾病、慢性疾病，证见面色苍白、神昏不语、呼吸微弱、冷汗或大汗淋漓，四肢厥冷，二便失禁，唇舌淡，脉微欲绝。治宜益气回阳，用静滴参附注射液以救逆，汤药用参附汤加龙骨、牡蛎或用四逆汤加人参。